Profilaktyka, diagnostyka i leczenia nowotworów piersi w nowotarskim szpitalu

Rozmowa z dr Elżbietą Marczyk specjalistą chirurgii ogólnej i onkologicznej przyjmującej Pacjentki w Poradni Onkologicznej przy Oddziale Dziennej Chemioterapii nowotarskiego szpitala.

Bardzo dużo się mówi na temat raka szyjki macicy,  tymczasem jednym z równie groźnych i powszechnych nowotworów wśród kobiet jest też rak piersi.

Tak,  rak piersi to  jeden z najczęściej występujących u nowotworów złośliwych u kobiet. Przypomnę, że w 2020 roku na całym świecie rak piersi został zdiagnozowany u 2,3 miliona kobiet. Co jeszcze bardziej niepokojące: zgon zanotowano u ponad 680 tysięcy z nich. To bardzo duży problem, jeśli chodzi o zachorowania na nowotwory złośliwe i śmiertelność z tego powodu. W Polsce, według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, rocznie zapada na raka piersi około 17 tysięcy kobiet. Generalnie szacuje się, że aż 1/4 wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe to rak piersi. Warto zwrócić więc uwagę  zarówno na profilaktykę, jak i odpowiednie  leczenie w przypadku rozpoznania raka piersi.

Profilaktyka to bardzo szerokie pojęcie – o czym kobiety powinny wiedzieć i pamiętać?

Jak w przypadku każdego nowotworu złośliwego, profilaktyka raka piersi odgrywa ważną rolę zarówno  w zapobieganiu  zachorowania, jak  również pomaga  we  wczesnym  jego  wykryciu, w stadium gdzie nie daje jeszcze żadnych objawów. Zdiagnozowanie raka piersi w początkowym  stadium daje  większe szanse na całkowite wyleczenie oraz na mniej obciążające leczenie onkologiczne. Można wówczas częściej proponować  chorym operacje oszczędzające gruczoł piersiowy, a przy operacjach amputacyjnych w większym procencie wykonywać zabiegi rekonstrukcyjne  piersi, co zdecydowanie wpływa na poprawę komfortu życia  pacjentki już po wyleczeniu choroby.  
Aby móc podejmować działania profilaktyczne musimy znać czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi.

Jakie są czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi?

Etiologia raka piersi nie jest do końca poznana, ale  znamy niektóre czynniki zwiększające ryzyko zachorowania, generalnie  możemy  je podzielić  na te  związane z naszą genetyką, zależne od stanu hormonalnego oraz na  czynniki  środowiskowe  powiązane ze stylem życia.

Już sama płeć żeńska jest takim czynnikiem ryzyka, gdyż rak piersi dotyczy właśnie kobiet,  u mężczyzn występuje sporadycznie.  Oczywiście to nie wszystko jeśli chodzi o genetykę, warto zwrócić uwagę na dodatni wywiad rodzinny w kierunku zachorowań  na raka piersi i/lub jajnika  wśród członków najbliższej rodziny, zwłaszcza jeśli choroba rozpoczęła się  przed 50 rokiem życia. Obecność  stwierdzonych mutacji genowych, zwłaszcza w genach BRCA1 i BRCA2, a także  niektóre mutacje genów PALB2 i CHEK znacząco zwiększają  ryzyko zachorowania.  

Gospodarka hormonalna  w zakresie hormonów płciowych, głównie stymulacji estrogenowej  odgrywa istotną rolę: wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza, długotrwałe stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, bezdzietność czy późne pierwsze macierzyństwo mogą zwiększyć  ryzyko zachorowania na raka piersi.

Kolejna grupa czynników ryzyka jest związana z naszym stylem życia, czyli aktywnością fizyczną, dietą i  stosowanymi używkami.

Należy zaznaczyć,  te poznane przez nas czynniki zwiększonego ryzyka zachorowania  możemy zidentyfikować  tylko w około 1/4 przypadków  wszystkich  raków  piersi , na niektóre  z nich mamy mniejszy lub większy wpływ, a na inne niestety żadnego wpływu nie mamy.

Identyfikując zagrożenia możemy naszym  codziennym postępowaniem ograniczyć niepożądany wpływ negatywnych czynników  i chronić własne zdrowie i życie. To właśnie jest profilaktyka pierwotna,  czyli wszystkie nasze działania skierowane na minimalizację ekspozycji na czynniki  zwiększonego ryzyka zachorowania.

W odróżnieniu od profilaktyki pierwotnej,  profilaktyka wtórna koncentruje się na wczesnym wykryciu i interwencji medycznej. Obie formy profilaktyki są kompleksowym podejściem do zdrowia pacjenta.

Czym więc jest profilaktyka pierwotna?

Profilaktyka pierwotna raka piersi skupia się na działaniach prozdrowotnych, które mogą redukować ryzyko zachorowania. Dbając o zdrowy tryb życia, zaleca się aktywność fizyczną na poziomie umiarkowanym do intensywnego, w zależności od indywidualnych możliwości. Ruch nie tylko wzmacnia ogólną kondycję organizmu, ale też może obniżać ryzyko  wystąpienia raka piersi. Wpływa on też na  też utrzymanie  odpowiedniej masy ciała, a pamiętajmy, że nadwaga i otyłość, zwłaszcza po menopauzie, zwiększają ryzyko rozwoju nowotworu. Zdrowa dieta, bogata w warzywa, owoce,  wysokogatunkowe białko, a uboga w tłuszcze nasycone również odgrywa ważną rolę w prewencji raka piersi, tak samo jak ograniczenie spożycia alkoholu wysokoprocentowego i unikania palenia tytoniu. Czyli poprzez odpowiedni tryb życia możemy wpłynąć na redukcję wystąpienia niektórych czynników ryzyka zachorowania.

Natomiast na  czynniki ryzyka związane z naszą genetyką, czy  gospodarką hormonalną mamy bardzo ograniczone działanie. Mam tutaj na myśli wystąpienie wczesnej  pierwszej miesiączki czy późnej menopauzy oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych. Trzeba o tych czynnikach wiedzieć i mieć świadomość, że mogą one powodować określone konsekwencje. Również  bezdzietność,  czy pierwsze bardzo późne macierzyństwo może nie być całkowicie pod naszą kontrolą, oczywiście podejmujemy określone wybory np. decydując się na urodzenie dziecka w młodszym, czy starszym  wieku, ale przecież  nie wszystko w życiu możemy sobie zaplanować tak jakbyśmy  chciały. Kobiety mają różną sytuację osobistą, zawodową, czy  ekonomiczną  i wszystko to wpływa na podejmowane decyzje o macierzyństwie. Natomiast możemy zastosować elementy profilaktyki pierwotnej poprzez karmienie piersią dziecka przez co najmniej 6 miesięcy.  Istotną rolę w profilaktyce ogrywają konsultacje specjalistyczne, które mogą pomóc w ocenie indywidualnego ryzyka zachorowania jak i w podejmowaniu odpowiednich decyzji dotyczących postępowania medycznego  z uwzględnieniem  korzyści, ale też ryzyka, zwłaszcza u  osób z obciążeniem  genetycznym. Dotyczy to kobiet rozważających hormonalną terapię zastępczą lub kobiet które już zachorowały na raka piersi w formie przedinwazyjnej, typu DCIS i LCIS  i decydują się na profilaktyczne stosowanie Tamoxifenu lub innych leków blokujących receptory hormonalne, żeby zminimalizować ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi.

Na czym  polega profilaktyka wtórna?

Ta część profilaktyki skupia się na wczesnym wykryciu choroby, zanim pojawią się jej pierwsze objawy. Wtedy leczenie jest najskuteczniejsze i istotnie wpływa na zmniejszenie wskaźnika umieralności. Podstawowe znaczenie mają badania obrazowe- przede wszystkim mammografia  i USG, jak również samobadanie piersi. Mammografia to badanie rentgenowskie piersi, które pozwala na wykrycie  podejrzanych zmian w piersiach nawet kilku milimetrowych, np. w postaci skupisk mikrozwapnień , które są niebadalne palpacyjnie. Badanie mammograficzne ma niestety ograniczenia, jest skuteczne i zalecane u kobiet, u których budowa piersi jest  tłuszczowa lub mieszana tłuszczowo-gruczołowa. Przeważnie taka budowa występuje u kobiet po 40 roku życia. Kobietom  młodszym  z gęstą , gruczołową budową piersi zaleca się  badanie USG, ewentualnie rezonans magnetyczny.

Możemy nieco więcej powiedzieć o mammografii?

Badanie to jest tak skuteczne, że jest wykorzystane, jako podstawowe badanie przesiewowe, czyli skryningowe   raka piersi.  Jest zalecane dla kobiet  od 40 roku życia, a w przypadku podejrzenia  raka piersi nawet u kobiet młodszych. Na ogół zaleca się powtarzanie  go  w przeciągu 1-2 lat. Nie ma znaczenia wielkość piersi kobiety, mammografia jest dedykowana dla wszystkich pań. Nie należy do najprzyjemniejszego badania, gdyż w  trakcie wykonywania zdjęć pierś jest spłaszczona i  uciskana dwoma płytkami mammografu i jest to konieczne dla uzyskania dobrej jakości zdjęć. Zazwyczaj wykonuje się zdjęcia w dwóch  różnych projekcjach: góra-dół i skos.  W zależności od sytuacji klinicznej lekarz może zlecić dodatkowe zdjęcia tzw. powiększone, celowane na podejrzaną zmianę w piersi, lub zalecić mammografię z kontrastem bądź tomosyntezę.  Tu już  zaczęłam mówić o diagnostyce, ale wróćmy do samej profilaktyki. Oczywiście mammografia przeznaczona jest dla kobiet, mężczyźni chorują na raka piersi sporadycznie więc u nich nie zaleca się wykonywania  takich badań profilaktycznych.

Atualnie  w Polsce  jest dostępny skryning  raka piersi przeznaczony dla kobiet w grupie wiekowej od 45 do 74 lat i mammografia stanowi pierwszy etap skryningu. Nie oznacza to jednak, że  młodsze, czy starsze kobiety nie powinny wykonywać badania mammograficznego. Jak powiedziałam zaleca się go od 40 roku życia, do końca życia.  Poza skryningiem kobieta może wykonać takie badanie odpłatnie lub ze skierowaniem od specjalisty. Mammografia stanowi pierwszy etap skryningu.

Proszę przybliżyć temat programu badań skryningowych, czyli przesiewowych w raku piersi.

Badania skryningowe dla danego nowotworu są przeznaczone dla populacji zdrowej, bezobjawowej, o  określonej  płci i wieku. Skryning raka piersi jest więc dedykowany dla  kobiet bez żadnych dolegliwości, ani objawów choroby nowotworowej ze strony piersi. Zaplanowany dla kobiet od 45 do  74 roku życia, gdyż właśnie w tej grupie wiekowej najczęściej rak piersi występuje. Składa się on z dwóch etapów - etapu  diagnostyki podstawowej i  etapu diagnostyki pogłębionej. W ramach badań  przesiewowych  w pierwszym etapie wykonywana jest mammografia obu piersi w dwóch projekcjach. Pacjentka nie musi mieć żadnego skierowania, zgłasza się do jednego z ośrodków prowadzących taki program  i  po zarejestrowaniu się jest kierowana na badanie. Wynik badania  odbiera sama lub jest jej przesyłany do domu wraz ze zdjęciami. Zdjęcia mammograficzne w postaci klisz lub płytki CD  pacjentki powinny zachować  do następnego badania  celem  porównania. Kolejna kontrola jest  za  2 lata, chyba że w uzasadnionych przypadkach lekarz zaleci wcześniej. Jeżeli wynik badania nie jest prawidłowy pacjentka jest  poinformowana  i zakwalifikowana do diagnostyki pogłębionej, czyli drugiego etapu skyningu.  Może  on obejmować mammografię  powiększoną celowaną  na podejrzany obszar piersi , USG piersi  i/lub   weryfikację poprzez wykonanie biopsji. Dobór rodzaju badania uzupełniającego zależy od indywidualnej sytuacji klinicznej i zaleceń radiologa.   

Ogólnie mówiąc  badania przesiewowe mają na celu przede wszystkim zmniejszenie umieralności spowodowanej konkretnym nowotworem i aby były skuteczne, muszą spełniać kilka istotnych kryteriów. Po pierwsze,  badania  profilaktyczne dotyczą  chorób o wysokim wskaźniku zachorowalności, tak jest w przypadku raka piersi. Po drugie, idealne badanie przesiewowe powinno być nie tylko skuteczne, ale także ekonomiczne (niedrogie i ogólnie dostępne) oraz łatwe do przeprowadzenia,  mammografia idealnie wpisuje się w te wymagania. Wreszcie, nie wystarczy wykryć nowotwór na wczesnym etapie. Istotne jest, by pacjenci mieli dostęp do nowoczesnych i skutecznych metod leczenia diagnozowanej choroby, ten warunek jest w Polsce spełniony.

Ale aby program badań przesiewowych w zakresie raka piersi przynosił oczekiwane rezultaty, kluczem jest jego szeroki zasięg i prowadzenie go w dłuższej perspektywie czasowej. Skuteczne badania przesiewowe w kierunku tej choroby mogą przyczynić  się do obniżenia umieralności, ale tylko wtedy  gdy badaniami zostanie objęta większość docelowej populacji (70%), będzie stały monitoring jakości i efektywności prowadzonych badań, a ich wyniki trafiać będą do centralnych baz danych, takich jak  państwowe rejestry nowotworów.

W kontekście raka piersi szacuje się, że  gdyby  badania profilaktyczne obejmowałyby 70% populacji można uzyskać obniżenie umieralności z powodu raka piersi  o około 25%. Pomimo ogólnej dostępności do  tych badań w naszym kraju  frekwencja korzystania z nich  nadal pozostaje niezadowalająca. Poniekąd dzieje się tak ponieważ programy badań przesiewowych, skierowane są do zdrowych kobiet, które nie mają żadnych objawów , ani dolegliwości ze strony piersi i nie czują potrzeby badania się. Dlatego tak ważnym jest budowanie świadomości i wiedzy na ten  temat.

Zalecane są inne formy diagnostyki obrazowej i  samobadanie piersi?

Kolejnym ważnym badaniem w profilaktyce wtórnej jest USG piersi. Zalecane jest  ono jako podstawowe badanie profilaktyczne u kobiet między 20, a 40 rokiem życia oraz u starszych pań,  jako badanie uzupełniające w stosunku do mammografii. Jest zupełnie nieinwazyjne i może być z powodzeniem wykonywane  u kobiet w ciąży. Nie powoduje ono żadnych niepożądanych efektów ubocznych, w związku z tym nie ma praktycznie  ograniczeń w jego wykonywaniu. Należy natomiast pamiętać, że  jego jakość jest uzależniona od umiejętności i doświadczenia lekarza, który to badanie wykonuje oraz od sprzętu jakim  ten lekarz dysponuje, czyli od jakości aparatu USG. W uzasadnionych przypadkach, zwłaszcza u kobiet młodych z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku raka piersi i jajnika, a zwłaszcza z potwierdzoną mutacją w genach BRCA1, BRCA2, PALB 2, CHEK zaleca się wykonywanie rezonansu magnetycznego. Badanie to jest też zalecane u kobiet które mają implanty piersiowe i przez to nie mogą wykonywać profilaktycznej mammografii.

Kolejna kwestia poruszona w pytaniu - samobadanie piersi, ma znaczenie w wykrywaniu raka piersi, choć w nieporównywalnie mniejszym wymiarze niż wymienione  badania obrazowe. Rola samobadania bardziej polega   na uświadamianiu kobiet o możliwych problemach  zdrowotnych, które mogę się pojawić i zaznajomieniu się z własnym ciałem , tak aby w przypadku wystąpienia choroby kobieta mogła sama zwrócić uwagę na niepokojące objawy , których wcześniej nie było.  Mam tu na myśli zmiany na skórze piersi,  zgrubienia w obrębie  miąższu piersi,  różnej wielkości guzki, wyciek  krwisty z brodawki sutkowej, czy jej owrzodzenie lub powiększone węzły pachowe, czy nadobojczykowe. Samobadanie powinno się rozpocząć w momencie, gdy u młodej dziewczyny  rozwiną  się piersi, najlepiej  raz w miesiącu u pań które miesiączkują  tuż po zakończeniu miesiączki. Ten pożądany nawyk powoduje, że kobieta przy okazji przypomina sobie czy i kiedy robiła ostatnie  badanie obrazowe piersi. Jeżeli  stwierdzi u siebie niepokojące objawy to wie, że powinna się udać do lekarza jak najszybciej. To forma uświadamiania kobiet, iż piersi mogą być miejscem wyjścia nowotworów złośliwych.

Do profilaktyki wtórnej należy też badanie genetyczne?

Jeśli chodzi o tę kwestię, to badania te zaleca się u kobiet o wysokim ryzyku zachorowania, gdy w rodzinie były przypadki wśród najbliższych - mamy, siostry, babci , cioci – zachorowania na raka piersi i/lub jajnika. Pozwalają one   wykryć  obecność mutacji patologicznych, które w wyraźny sposób zwiększają zachorowanie na raka piersi i jajnika, mam tutaj na myśli mutacje w genie  BRCA1, BRCA2,  i niektóre mutacje w genach PALB2 i CHEK. W tych przypadkach, gdy kobieta ma zdiagnozowaną którąś z tych  mutacji można u  niej rozważać przeprowadzenie operacji profilaktycznych, czyli profilaktyczną  mastektomię i adneksektomię. Mówiąc po polsku, profilaktyczne usunięcie jajników z jajowodami i usunięcie gruczołów piersiowych, żeby zapobiec w przyszłości rozwojowi raka piersi i jajnika. To bardzo trudne decyzje, ale w grupie kobiet o dużym ryzyku zachorowania, gdzie jest silnie dodatni wywiad rodzinny i najbliżsi mają  również stwierdzoną mutację, najczęściej jest duża świadomość o ryzyku zachorowania, które będzie im towarzyszyło przez całe życie. One poprzez doświadczenia bliskich  są najczęściej zapoznane z problemem, przebiegiem  i leczeniem choroby, więc to jest generalnie grupa kobiet bardzo świadomych. Warto u nich te badania genetyczne wykonywać i w zależności od wyniku rozważyć zabiegi profilaktyczne, żeby uchronić je przed zachorowaniem.

Profilaktyka pierwotna czy wtórna jest ważniejsza?

Myślę, że obie te formy profilaktyki są ważne, profilaktyka pierwotna jest ograniczona swoim zasięgiem, gdyż nie  na wszystkie  czynniki ryzyka mamy wpływ, jak to wcześniej zaznaczyłam. Niemniej jednak warto prowadzić szeroko pojęty zdrowy tryb życia, z pewnością nie tylko  możemy zmniejszyć wówczas ryzyko zachorowania na raka piersi, ale też na inne nowotwory złośliwe i choroby przewlekłe.

Natomiast profilaktyka wtórna przekłada się jednoznacznie na możliwość wygrania z chorobą nowotworową, gdy nas już zaatakuje. Mamy większą szansę na pokonanie raka gdy zostanie on wykryty  w stadium początkowym.

Powiedzieliśmy o mammografii i samobadaniu. W przypadku młodszych kobiet powiedziała Pani o USG. Przy wizycie ginekologicznej  należy wykonać takie badanie?

Nie ma znaczenia, czy piersi kontroluje ginekolog, chirurg onkolog, czy  lekarz POZ. Nie ma też znaczenia, który lekarz skieruje  na badanie. Kobieta może  też  wykonać badanie bez żadnego skierowania, odpłatnie  i będą to bardzo dobrze zainwestowane pieniądze, we własne zdrowie.  Ważne żeby  badania wykonywać regularnie. Do 40 roku życia zalecane jest USG piersi, raz w roku. Kiedy kobieta skończy 40 lat powinna zrobić pierwszą mammografię, a potem najlepiej powtarzać oba  badania  naprzemiennie  co 1- 2 lata, są to bowiem zupełnie różne badania i uzupełniają się  wzajemnie. Po 45 roku życia warto korzystać z bezpłatnego programu skryningowego o którym wcześniej już mówiłam.  Warto dbać o zdrowie i życie bo jest to największa wartość dla każdego z nas i  mamy je tylko jedno.