Przed Wami nowe wydanie bestsellerowej książki Matthew Syed'a "Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o nauce na błędach".

::attachment{"type":"gallery", "template":"thumb3", "item_id":"81364"}

Od wydawnictwa Insignis mamy dwa jej egzemplarze. Po jednym otrzymają osoby, które jako pierwsze wyślą do nas mail na adres: [email protected]. W treści prosimy podać imię, nazwisko i adres. Tytuł maila: Książka.

"Wyciąganie wniosków z porażek, uczenie się na błędach innych, a czasem i swoich, nie jest popularną formą poprawy jakości systemów. W każdym z nas drzemie niechęć do przyznawania się do winy. Szukamy przyczyn porażek wszędzie poza sobą, ale też z ochotą piętnujemy zachowania, które prowadzą do zdarzeń niepożądanych." Tak między innymi napisał dr Maciej Lasak, przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych w latach 2012-2016, we wstępie do prezentowanej dziś książki. W jaki sposób się to do niej odnosi? Cóż, radę, by uczyć się na błędach, traktujemy dziś jak wyświechtany frazes, tymczasem jest to najskuteczniejsza znana człowiekowi metoda zdobywania wiedzy, a "Metoda czarnej skrzynki" to pełna udokumentowanych historii, przykładów i studiów przypadków opowieść o tym, w jaki sposób od podejścia do błędów i porażek zależy nasze życie, bezpieczeństwo i rozwój.

Matthew Syed rozpoczyna ją od zestawienia dwóch niezwykle istotnych obszarów ludzkiej aktywności - przemysłu lotniczego oraz służby zdrowia. Wydawać by się mogło, że te dziedziny pod względem bezpieczeństwa znajdują się na przeciwległych biegunach. Ze wskazaniem na przemysł lotniczy jako ten niebezpieczny. Bo przecież służba zdrowia kojarzy się z leczeniem i ratowaniem ludzkiego życia. Tymczasem prawda wygląda zgoła inaczej. Lotnictwo to branża świadcząca milionom ludzi jedną z najbezpieczniejszych usług. Z lotów komercyjnych w 2013 roku skorzystały aż 3 miliardy pasażerów, a w wyniku wypadków zginęło w tym czasie tylko 210 osób. Tymczasem w konsekwencji możliwych do uniknięcia błędów personelu medycznego w szpitalach samych tylko Stanów Zjednoczonych "(…) rozbijają się każdego dnia dwa boeingi 747 pełne pacjentów, a raz na dwa miesiące dochodzi do nowego ataku na World Trade Center" - cytując za doktorem Peterem J. Pronovostem, światowej sławy klinicystą i profesorem Akademii Medycznej Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, z jego oświadczenia wygłoszonego przed Senatem Stanów Zjednoczonych.

W lotnictwie, które jest przykładem tak zwanego systemu otwartego, błędów się nie ukrywa. Wytworzono tam kulturę, w której popełniający błędy nie są piętnowani. Dzięki temu nikt nie obawia się raportowania o sytuacjach, w których doszło do zagrożenia bezpieczeństwa. Rejestratory lotu, czyli tzw. czarne skrzynki, po każdej katastrofie są wnikliwie badane, a wnioski płynące z analiz błyskawicznie udostępniane i rozsyłane. Procedury, poprawione bądź stworzone w ich wyniku, są natychmiast wcielane w życie. Lotnictwo uczy się więc na własnych błędach i dzięki temu nastąpiła poprawa bezpieczeństwa świadczonych przez nie usług. Z zupełnie inną sytuacją mamy do czynienia w służbie zdrowia, która jest z kolei przykładem systemu zamkniętego. Lekarze niechętnie przyznają się do błędów. Brak raportowania porażek i uchybień wynika po części z obaw przed konsekwencjami prawnymi. Tymczasem wszędzie tam, gdzie lekarze zdecydowali się stosować zapożyczoną z lotnictwa metodę czarnej skrzynki, doszło do olbrzymiego spadku liczby przypadków śmiertelnych.

Książka Matthew Syeda dotyczy zresztą nie tylko lotnictwa i służby zdrowia. Syed opisuje też wiele innych przykładów kultur zamkniętych, ale i wiele przypadków, w których dzięki stosowaniu właściwego podejścia do porażek osiągnięto sukces. "Komu poleciłbym tę książkę? - podsumowuje we wstępie dr Lasek. - Z czystym sumieniem każdemu. Jest tyle dziedzin działalności ludzkiej, które dzięki przeniesieniu metod znanych z lotnictwa mogą stać się bardziej wydajne i bezpieczne."

an