Książka

Metoda czarnej skrzynki. Konkurs dla czytelników

Przed Wami nowe wydanie bestsellerowej książki Matthew Syed'a "Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o nauce na błędach".

Od wydawnictwa Insignis mamy dwa jej egzemplarze. Po jednym otrzymają osoby, które jako pierwsze wyślą do nas mail na adres: konkurs@24tp.pl. W treści prosimy podać imię, nazwisko i adres. Tytuł maila: Książka.

"Wyciąganie wniosków z porażek, uczenie się na błędach innych, a czasem i swoich, nie jest popularną formą poprawy jakości systemów. W każdym z nas drzemie niechęć do przyznawania się do winy. Szukamy przyczyn porażek wszędzie poza sobą, ale też z ochotą piętnujemy zachowania, które prowadzą do zdarzeń niepożądanych." Tak między innymi napisał dr Maciej Lasak, przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych w latach 2012-2016, we wstępie do prezentowanej dziś książki. W jaki sposób się to do niej odnosi? Cóż, radę, by uczyć się na błędach, traktujemy dziś jak wyświechtany frazes, tymczasem jest to najskuteczniejsza znana człowiekowi metoda zdobywania wiedzy, a "Metoda czarnej skrzynki" to pełna udokumentowanych historii, przykładów i studiów przypadków opowieść o tym, w jaki sposób od podejścia do błędów i porażek zależy nasze życie, bezpieczeństwo i rozwój.

Matthew Syed rozpoczyna ją od zestawienia dwóch niezwykle istotnych obszarów ludzkiej aktywności - przemysłu lotniczego oraz służby zdrowia. Wydawać by się mogło, że te dziedziny pod względem bezpieczeństwa znajdują się na przeciwległych biegunach. Ze wskazaniem na przemysł lotniczy jako ten niebezpieczny. Bo przecież służba zdrowia kojarzy się z leczeniem i ratowaniem ludzkiego życia. Tymczasem prawda wygląda zgoła inaczej. Lotnictwo to branża świadcząca milionom ludzi jedną z najbezpieczniejszych usług. Z lotów komercyjnych w 2013 roku skorzystały aż 3 miliardy pasażerów, a w wyniku wypadków zginęło w tym czasie tylko 210 osób. Tymczasem w konsekwencji możliwych do uniknięcia błędów personelu medycznego w szpitalach samych tylko Stanów Zjednoczonych "(…) rozbijają się każdego dnia dwa boeingi 747 pełne pacjentów, a raz na dwa miesiące dochodzi do nowego ataku na World Trade Center" - cytując za doktorem Peterem J. Pronovostem, światowej sławy klinicystą i profesorem Akademii Medycznej Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, z jego oświadczenia wygłoszonego przed Senatem Stanów Zjednoczonych.

W lotnictwie, które jest przykładem tak zwanego systemu otwartego, błędów się nie ukrywa. Wytworzono tam kulturę, w której popełniający błędy nie są piętnowani. Dzięki temu nikt nie obawia się raportowania o sytuacjach, w których doszło do zagrożenia bezpieczeństwa. Rejestratory lotu, czyli tzw. czarne skrzynki, po każdej katastrofie są wnikliwie badane, a wnioski płynące z analiz błyskawicznie udostępniane i rozsyłane. Procedury, poprawione bądź stworzone w ich wyniku, są natychmiast wcielane w życie. Lotnictwo uczy się więc na własnych błędach i dzięki temu nastąpiła poprawa bezpieczeństwa świadczonych przez nie usług. Z zupełnie inną sytuacją mamy do czynienia w służbie zdrowia, która jest z kolei przykładem systemu zamkniętego. Lekarze niechętnie przyznają się do błędów. Brak raportowania porażek i uchybień wynika po części z obaw przed konsekwencjami prawnymi. Tymczasem wszędzie tam, gdzie lekarze zdecydowali się stosować zapożyczoną z lotnictwa metodę czarnej skrzynki, doszło do olbrzymiego spadku liczby przypadków śmiertelnych.

Książka Matthew Syeda dotyczy zresztą nie tylko lotnictwa i służby zdrowia. Syed opisuje też wiele innych przykładów kultur zamkniętych, ale i wiele przypadków, w których dzięki stosowaniu właściwego podejścia do porażek osiągnięto sukces. "Komu poleciłbym tę książkę? - podsumowuje we wstępie dr Lasek. - Z czystym sumieniem każdemu. Jest tyle dziedzin działalności ludzkiej, które dzięki przeniesieniu metod znanych z lotnictwa mogą stać się bardziej wydajne i bezpieczne."

Reklama

Komentarze Facebook

Powyższe komentarze są prywatnymi opiniami użytkowników portalu społecznościowego Facebook.
Redakcja 24tp.pl nie wpływa na treść oraz nie odpowiada za wpisy dokonane przez użytkowników portalu Facebook.

Książka

Metoda czarnej skrzynki. Konkurs dla czytelników

Przed Wami nowe wydanie bestsellerowej książki Matthew Syed'a "Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o nauce na błędach".

Harda młodość pod chmurką

Porwanie kryminalne, czyli ostatni smrek na Zgorzelisku

150 urodziny Zespołu Szkół Budowlanych w Zakopanem

Obchody Dnia Katyńskiego w Gminie Poronin

Nieznana Konradówka, willa Antoniny i Konrada Nikorowiczów

Najpiękniejsze palmy w Kościele Św. Krzyża w Zakopanem

Zdzisław Walczak. Kronikarz naszej tradycji

Gorąco na Walowej Górze, taki remont ludzi bulwersuje

Tatrzańskie kolory świata dla Ewy

Wagary z żonkilem w zakopiańskiej Mediatece

III Memoriał Włodzimierza Weselskiego w Zakopanem

Slalom Gigant i walka o Puchar Wójta Gminy Poronin

Medalowy Pierwszy Krok wojowników z Czerwiennego

Pół wieku Muzeum Karola Szymanowskiego w Atmie

Kabaretowo-teatralne ferie w Poroninie za nami

Nowe elementy ekspozycji stałej w Muzeum Tatrzańskim

Strategia rozwoju Zakopanego

IV Bal Charytatywny PSONI Zakopane 2026

Gala rozdania Marek Tatrzańskich za rok 2025

Czas się kończy, przyjdźcie koniecznie obejrzeć prace Władysława Trebuni-Tutki

Poetyckie spotkania w Białym Dunajcu

Morze i góry spotykają się w Zakopanem

Andrzej Krzeptowski Bohac w Czerwonym Dworze

EABS w zakopiańskim Kombinacie

Kolekcja w Okszy otwarta dla publiczności

Dziadkowie, wnukowie, radość

Światło serca w Czerwonym Dworze

Muzyczne pasje Władysława Trebuni-Tutki

Szumny i Bogu Miłe w Kościele Św. Krzyża

Nowe muzeum pod Giewontem

Zobacz pozostałe galerie