Reorganizacja oddziału ginekologiczno-położniczego. Podstawowym stawowym celem teraz jest zapewnienie maksymalnego komfortu i poczucia bezpieczeństwa pań, które będą rodzić w Nowym Targu.

Tak. Chcielibyśmy wyjść naprzeciw rosnącym oczekiwaniom współczesnej pacjentki, wyjść z pewnego rodzaju marazmu, który był i zaoferować nową jakość i poczucie bezpieczeństwa. Chciałabym, żeby pacjentka miała poczucie, że jest w pełni zaopiekowana  w całym procesie leczniczym, że może uczestniczyć w tym procesie, wie, jak on będzie wyglądał, jakie są możliwości modyfikacji leczenia. Kobieta cały czas musi mieć poczucie bezpieczeństwa.

Czy rodząca będzie informowana i w jakim sensie będzie współdecydowała o tym, jaka forma leczenia zostanie podjęta?

Jak najbardziej, szczególnie jeśli chodzi o pacjentki rodzące, które mają możliwość zorganizowania swojego planu porodu, oczywiście w graniach bezpieczeństwa. Powinniśmy wręcz umożliwić jej zrealizowanie tego planu.

Jeśli chodzi o plan porodu. Jeden z nich - jak rozumiem to częste oczekiwanie pacjentem - to poród rodzinny. W Nowym Targu jest już to możliwe?

Oczywiście, funkcjonuje taka forma porodu. Są sale porodów rodzinnych. Staramy się wyjść naprzeciw temu zapotrzebowaniu. Musi to być sala z osobnym węzłem sanitarnym. Musi też być zabezpieczony odpowiedni poziom bezpieczeństwa, ale też zachowana intymność porodu rodzinnego.

Są teraz też oczekiwania, żeby poród mniej bolał lub w ogóle nie bolał. Są farmakologiczne i niefarmakologiczne metody uśmierzania bólu. Jest ich sporo. Jaki tu mamy zakres możliwości w Nowym Targu?

Mamy pełny zakres możliwości. Trudno jednak powiedzieć, że poród zupełnie nie boli. Jest różny próg bólu u pacjentek. Jedna pacjentka jest w stanie wytrzymać więcej, potrzebuje mniej środków, niektóre ich w ogóle nie chcą stosować. Mamy możliwość zapewnienia ciągłości 24-godzinnej znieczuleń porodów. Nie każdy oddział ma taką funkcjonalność. To nasz wielki atut. Jest jedna sala z wanną. Porody do wody mogą być dla nich korzyścią bardzo dużą. Są worki, piłki. Są gazy, środki farmakologiczne. Są też porody wertykalne. Pacjentki dziś są świadome, nie chcą nacięć krocza. Musimy w granicach bezpieczeństwa wyjść im naprzeciw. Jeśli będzie konieczność nacięcia krocza, musimy im powiedzieć dlaczego to robimy i dlaczego taka możliwość jest. Musimy to omówić z pacjentką wcześniej. Kiedy pacjentka jest zestresowana porodem, często boi się.

Przeglądałem ostatnio statystyki jeśli chodzi o znieczulenie farmakologiczne w polskich szpitalach. Dane są bardzo złe, zwykle przez brak anestezjologa. Czy lekarz tej specjalności jest przypisany do porodówki?

Tak. Mamy anestezjologa, który zapewnia 24-godzinną ciągłość znieczuleń. To konkurencyjne w porównaniu do innych szpitali. Standard przeprowadzania znieczulenia porodu wymusza na nas także zapewnienie stałego monitorowania takiej pacjentki, żeby zmniejszyć ryzyko powikłań. Jak przy każdej takiej metodzie, przy znieczuleniu mogą one wystąpić.

Mówiła pani o nacinaniu krocza. To, czego chcą uniknąć pacjentki, czyli rutynowe nacinanie krocza, w Nowym Targu już nie występuje? Tylko w uzasadnionych, medycznych przypadkach?

Tak. Wszystko się zmienia. Czasy, gdy było rutynowe nacięcie krocza, to jest archaizm. Trzeba podnosić świadomość pacjentek, dlaczego nacięcie jest potrzebne.

Wspomniała pani o pozycjach wertykalnych. Rozumiem, że rodząca kobieta może dowolnie – o ile nie istnieje zagrożenie życia jej czy dziecka – wybierać pozycję, w której prze i rodzi?

Dobra i doświadczona położna jest w stanie zaproponować danej pacjentce i rozpoznać moment, w którym dla pacjentki ta czy inna pozycja jest korzystniejsza. Trzeba współpracować z pacjentką i zachęcać - to trudna rola – żeby ona skorzystała z naszych propozycji i możliwości. Pacjentka wybiera pozycję, która dla niej jest bardziej komfortowa. My musimy patrzeć na bezpieczeństwo matki i dziecka, ale też wyjść naprzeciw oczekiwaniom. To musi być zabezpieczenie w odpowiednie łóżka, które dają taką możliwość, zachęcanie personelu do próbowania. Już jednak odbywają się porody wertykalne.

Porodówka to dość specyficzne miejsce. To miejsce ścisłej współpracy rodzącej z lekarzami i położnymi.

Za bezpieczeństwo porodu odpowiada położna, lekarz, który nadzoruje poród. Jeśli jest znieczulenie, musi być anestezjolog, jest neonatolog. Musi być to skoordynowane współdziałanie.

Oddział ginekologiczno-położniczy to też ginekologia. Jeśli chodzi o pacjentki niepełnoletnie, nastoletnie jest regres na rynku medycznym. Chcecie się państwo w tym specjalizować?

Posiadamy wieloletnie doświadczenie w leczeniu pacjentek niepełnoletnich. Jest duże zapotrzebowanie. Pacjentki z rodzicami, opiekunami szukają pomocy. Musimy wyjść im naprzeciw. Pacjentki nastoletnie to pacjentki, które są przed swoim wiekiem prokreacyjnym. Musimy zwrócić uwagę na zachowanie płodności, ale też są to kobiety, które dbają o swój wygląd. Trzeba zadbać o wygląd, o blizny. To duże pole do popisu i rozwoju chirurgii endoskopowej.

Chirurgia endoskopowa to nie jest cięcie klasyczne, ale na ciele pacjenta zostaje kilka małych dziurek, miejsc, gdzie widać dwa szwy.

Jest chirurgia laparoskopowa. Używamy trokarów. Blizny są malutkie, rzędu 5-10 mm. Jest też chirurgia histeroskopowa, gdzie zmiany w obrębie jamy macicy wycina się też metodą endoskopową, ale z dostępu przez pochwę.

Jakie pozytywne efekty niesie za sobą zastosowanie chirurgii endoskopowej podczas zabiegu?

Jest to mniej inwazyjny zabieg dla pacjentki. Niesie ze sobą krótszy czas hospitalizacji, krótszy czas rekonwalescencji. To nie tylko estetyka. Jest też teraz duży nacisk na rozwój zabiegów w protokole Eras. Pacjentka nie czeka długo na zabieg w oddziale, wychodzi po zabiegu szybko. W tym protokole jest nacisk na krótki czas wyłączenia pacjentki z jedzenia. Pacjentka przychodzi na czczo w dniu zabiegu, ale szybko włączamy potem to żywienie klasyczne.

**********

Restrukturyzacja Oddziału Ginekologiczno-Położniczego nowotarskiego szpitala

Ambitne plany zmian w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym Podhalańskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Nowym Targu rozpoczęte. Oddział, a przede wszystkim cały personel medyczny ma być bliżej pacjentek i rodzących kobiet. Priorytetem jest zapewnienie bezpieczeństwa, zaufania i współdecydowania podczas pobytu w nowotarskim szpitalu. Rozmowa z profesorem dr hab. Łukaszem Wicherkiem, który przygotował i wdraża plan restrukturyzacji nowotarskiej porodówki oraz części ginekologicznej oddziału. 

Panie profesorze, podjął się pan restrukturyzacji oddziału ginekologiczno-położniczego w Podhalańskim Szpitalu Specjalistycznym w Nowym Targu. Na czym będzie polegała pana praca?

Tak. Rozpocząłem pracę w szpitalu w Nowym Targu jako pełnomocnik dyrektora odpowiedzialny za proces restrukturyzacji. W pierwszej kolejności moim zadaniem jest przygotowanie projektu, według którego będziemy postępować, żeby proces przebiegał w sposób uporządkowany, żeby było wiadomo co chcemy osiągnąć w 6 miesiącach naszej działalności. Dziś zaczynamy działać. Przechodzimy z fazy projektu do fazy realizacji. Dyrektor powołał nową panią ordynator, która zaczyna pracę 1 września. To symboliczny początek, od którego należy mierzyć czas tego procesu restrukturyzacyjnego. Coś, co początkowo było projektem, staje się teraz realnym wyzwaniem. Moją rolą jest wypełnienie obowiązków, dopilnowania tych wszystkich szczegółów procesu, jak będzie organizowane leczenie na oddziale ginekologiczno-położniczym, żeby jak najszybciej pacjentki odczuły korzyść z tego, że oddział się zmienia i staje się oddziałem klinicznym. Proces restrukturyzacji dokonuje się w momencie, gdy szpital w Nowym Targu jako całość rozpoczyna nową drogę w swoim rozwoju i staje się szpitalem klinicznym. W Nowym Targu w Podhalańskiej Państwowej Uczelni Zawodowej zaczyna działać Instytut Lekarski, gdzie od 1 października będą kształceniu przyszli lekarze. Oni część zajęć klinicznych będą mięć właśnie w nowotarskim szpitalu.

Powiedział pan o celach restrukturyzacji. Jakie są te cele, które będziemy osiągać etapami?

W pierwszej kolejności chcemy zmienić sposób, w jaki nas rozpoznają pacjentki i w jaki sposób my myślimy i leczymy pacjentki. Ma wzrosnąć podmiotowość pacjentek. Chcemy, żeby pacjentki wchodząc do szpitala wiedziały, co się będzie działo, jak będzie wyglądał proces leczenia. Żeby opuszczając szpital wiedziały, jakie mają zalecenia. W czasie pobytu w szpitalu powinna być zachowana ciągłość między tym, co im obiecano, a tym co otrzymują. Nie powinno być takiej sytuacji, że oczekiwania pacjentki rozmijają się z tym, co proponuje personel podczas pobytu w szpitalu.
W rzeczywistości jest tak, że inny lekarz kieruje do szpitala, a inni ją prowadzi w lecznicy. Kierujący na pewno informuje pacjentkę po co musi się udać do lecznicy. Jednak w związku z deficytami kadr, które są powszechne w medycynie, nie ma takiego komfortu, żeby jeden lekarz pacjentkę kierował, przeprowadził przez szpital i odprowadził do domu. Personel się zmienia. Trzeba zatem wytworzyć system, który zapewnia ciągłość opieki, w którym pacjentka nie czuje się zagubiona, nie spotyka się z różnymi opiniami. Mamy system konsultancki, w którym lekarze są samodzielni, ale oni wzajemnie się konsultują. Przychodząc do szpitala realizują wcześniejsze zalecenia. Z założenia ich nie zmieniają. Jeśli zmieniają, szczegółowo informują pacjentkę o tym, co będzie.

Rozumiem, że ideałem, do którego dążymy w całej Polsce jest to, żeby pacjentka była pod opieką poradni ginekologicznej przy szpitalu od początku ciąży i potem w sposób płynny przeszła na oddział ginekologiczno-położniczy, gdy nadchodzi czas porodu...

To nazywa się opieką koordynowaną i nie dotyczy tylko położnictwa. Dotyczy w ogóle medycyny. Ciągłość opieki powinna być zachowana w leczeniu przewlekłego schorzenia, ale też w położnictwie. Proces terapeutyczny może rozpoczynać się od porady w poradni, następnie może być proces kontynuowany również w poradni. Chodzi o to, żeby to było spięte jednym, konkretnym planem. Ten plan pacjentka musi rozumieć. Staramy się współkształtować z pacjentkami ich potrzeby zdrowotne.
Nie powinno być tak, że pacjentka oczekuje czegoś dwa razy więcej, niż my jesteśmy w stanie zrobić. To nie wynika z naszej niechęci, nie wynika z tego, że my zaniedbujemy. Oczekiwania mogą być zbyt wygórowane, albo odwrotnie. Często zdarza się też, że pacjentka zgłasza się do szpitala i nie wie, czego od nas oczekiwać. Bierze wszystko z dobrodziejstwem inwentarza. To nie jest też właściwa postawa.

Tutaj zwrócimy uwagę na to, żeby pacjentka była podmiotem, jeśli chodzi o współpracę z lekarzem.

Jesteśmy po to, żeby leczyć. Musimy empatycznie rozpoznać chorobę, ale też musimy poznać pacjenta. Dlatego zawsze jak zmienia się lekarz, pacjent to negatywnie odczuwa. Lepiej gdyby opieka była kontynuowana przez jednego lekarza, choćby przez jakiś okres.  Dlatego dziś w przepisach organizacyjnych pojawia się hasło „lekarz prowadzący”. Ta kwestia jest dość dobrze uregulowana w rozporządzeniach dotyczących funkcjonowania szpitali w Polsce. W każdym szpitalu taki lekarz prowadzący powinien być wyraźnie zdefiniowany. Pacjent powinien wiedzieć, kto jest jego lekarzem prowadzącym. On podbija i podaje wypis pacjenta ze szpitala. Ten lekarz nie powinien się zmieniać codziennie. Nie powinno być sytuacji, że pacjent jest 7 dni w szpitalu i ma siedmiu lekarzy prowadzących. Cały wysiłek organizacyjny szpitala powinien dążyć do tego, żebyśmy przez 7 dni w szpitalu mieli jednego lekarza prowadzącego.

Jest też kwestia świadomej wiedzy i zgody pacjenta/pacjentki na podejmowany sposób leczenia. Pacjent zaczyna współdecydować o sposobie leczenia? Musi wyrazić zgodę?

Tak. Dziś system prawny jest tak uregulowany, że leczenie odbywa się tylko wtedy, gdy pacjent wyrazi świadomą zgodę. Wyjątkiem jest kilka sytuacji, na przykład zagrożenie życia. Gdy pacjent jest nieprzytomny jest inna sytuacja. Inaczej jest także w sytuacji pacjentów leczonych zgodnie z ustawą o zdrowiu psychicznym. Jednak zdecydowana większość pacjentów może być leczona tylko wtedy, gdy wyrazi na to zgodę. Ta świadoma zgoda to nie jest definicja oderwana od życia. Jak pacjent decyduje się na zabieg operacyjny lub podanie leku, który może powodować negatywne skutki dla jego zdrowia, musi wycenić ryzyko. Dlatego jest potrzebna informacja, żeby wiedział, na co się decyduje. Jeszcze kilka lat temu były takie zgody w systemie szpitalnictwa, gdzie nazwy medyczne były czasem zapisanie po łacinie. Jak można się zgodzić świadomie na coś, co jest zdefiniowane po łacinie, ale pacjent nie mówi po łacinie? To rażący przykład, bo tego już dziś nie spotykamy. Ale to pokazuje, że ewolucja dojścia do świadomej zgody – zarówno pod względem sposobu komunikacji lekarza i pacjenta, ale też odbioru informacji przez pacjenta – cały czas się zmienia. Musimy to dostosować do obowiązujących przepisów. To jest najważniejsze, musimy zaspokoić w tym zakresie oczekiwania naszych pacjentów i pacjentek.

Ten plan restrukturyzacji, który jest przygotowywany i wdrażany etapami, kiedy się zakończy? Na jakie etapy został podzielony?

Został zaplanowany na dwie zasadnicze fazy. Pierwsza potrwa najbliższe 6 miesięcy. Przez ten czas powinniśmy ocenić, jaki jest potencjał terapeutyczny w oddziale, jakie jest doświadczenie kadry w szpitalu, jakie jest zaplecze sprzętowe. Musimy zoptymalizować zatrudnienie. Optymalizacja zatrudnienia polega na tym, że musimy przydzielić nowe zadania personelowi tego oddziału. Chodzi o zadania odpowiadające nowym wyzwaniom, ale też kompetencjom i doświadczeniu personelu. Musimy wiedzieć, na czym stoimy.
W drugim etapie pojawi się rozwój kadry, nowy sprzęt w szpitalu, nowe możliwości terapeutyczne. Ginekologia i położnictwo to dziedzina, która żywo się rozwija. Chcemy nie tylko zajmować się tym, co dotychczas było oferowane w tym szpitalu. Chcielibyśmy zaproponować nowe kierunki.
To co dziś możemy zrobić, żeby pacjentki mogły to szybko odczuć, to podniesienie poziomu bezpieczeństwa i wyraźne rozpoczęcie procesu nowego sposobu komunikowania się szpitala z pacjentką. Do tego będzie służyła nowa komórka organizacyjna, którą powoła pan dyrektor w najbliższym czasie, która będzie się nazywała „biuro wsparcia pacjentek”. W tej komórce asystentki medyczne nadzorują sposób komunikacji między pacjentką a placówką. Udzielają szczegółowej informacji, jak pacjentka musi się przygotować do szpitala, kwestia rejestracji do kolejki. Te osoby będą odpowiedzialne za właściwe zorganizowanie przyjęcia.

Chodzi przede wszystkim o to, żeby pacjentki w nowotarskim szpitalu na oddziale położniczym czuły się bezpiecznie, komfortowo i miały w miarę możliwości maksymalnie dobry kontakt z lekarzem prowadzącym. On powinien być cały czas przy danej pacjentce?

- Tak. To idea, w której przybliżamy lekarza do łóżka chorej. Chcemy też zwiększyć zakres świadczonych usług. Chcemy rozszerzyć zakres wykonywanych zabiegów operacyjnych, dziedzin medycyny, w których będziemy się specjalizować, poszerzyć kadrę. Mieszkanki Nowego Targu i Podhala powinny uzyskać dostęp do medycyny na europejskim poziomie, którą będziemy mogli zaoferować w szpitalu nowotarskim.